Modelo de los Determinantes Sociales de la Salud

Modelo de los Determinantes Sociales de la Salud

En la octava sesión plenaria de la 62ª Asamblea Mundial de la Salud de 2009, se insta a los Estados miembros a luchar contra las inequidades sanitarias en el interior de los países y entre ellos, mediante el compromiso político sobre el principio fundamental de interés nacional de “subsanar las desigualdades en una generación” (Organización Mundial de la Salud, 2009), según corresponda, para coordinar y gestionar las acciones intersectoriales en pro de la salud, con el fin de incorporar la equidad sanitaria en todas las políticas; y, si corresponde, mediante la aplicación de instrumentos para cuantificar el impacto en la salud y en la equidad sanitaria, se los insta también a que desarrollen y apliquen estrategias para mejorar la salud pública, centrándose en afectar positivamente los Determinantes Sociales de la Salud, entendidos como aquellas situaciones o condiciones o circunstancias que hacen parte del bienestar, calidad de vida, desarrollo humano, que ejercen influencia sobre la salud de las personas y que, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población (Whitehead, 2006).

Los Determinantes Sociales de la Salud conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico está determinado individual, histórica y socialmente. La relación entre los Determinantes Sociales de la Salud y el estado de salud es, por ello, compleja, e involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha señalado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental (OMS, 2011).

Se han elaborado varios modelos que muestran los mecanismos por medio de los cuales los Determinantes Sociales de la Salud influyen en los resultados sanitarios, a fin de hacer explícitos los nexos entre los distintos determinantes y ubicar los puntos de acceso estratégicos para las medidas de política. Algunos modelos influyentes son los propuestos por Laframboise-Lalonde (1974), Evans y Stoddart (1990), Dahlgren y Whitehead (1991), Diderichsen (1998), posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead (2001), Hertzman (1999), Hertzman, Frank y Evans (1994), Brunner, Marmot y Wilkinson (1999) y Najman (2001), entre otros. Estos modelos resultan especialmente importantes al hacer visibles las maneras en que los Determinantes Sociales de la Salud contribuyen a generar las desigualdades de salud entre grupos en la sociedad. Uno de los más conocidos es el de Dahlgren y Whitehead (1991), que contribuyó a la primera estrategia: “salud para todos” (HFA) para Europa. El modelo representa los “principales determinantes de la salud” como un conjunto de arcos concéntricos alrededor de lo individual. Aunque muy influyente, este modelo no es el único marco que los investigadores han desarrollado para capturar las influencias sociales sobre la salud. El modelo de Brunner y Marmot (1999) también es altamente citado. Aunque difieren en estilo y complejidad, la mayoría representan la salud como el resultado de una red de influencias sociales (Brunner, 1999; Dahlgren, 1991; Diderichsen, 1998; Najman, 2001).

Para efectos del abordaje de los determinantes, se hace claridad conceptual acerca de la equidad, definida como la ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables de salud entre las poblaciones o grupos definidos de manera social, económica, demográfica o geográfica; la desigualdad es entendida como la resultante de una situación de salud en la que hay diferencias en el estado de salud entre hombres y mujeres, grupos de edad, grupos étnicos, entre otros. Las desigualdades de salud tienen sus raíces en la estratificación social. Entre los aspectos y procesos sociales que influyen sobre la salud, algunos contribuyen a la presencia de brechas sanitarias entre distintos grupos sociales.

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, en su informe final (OMS, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2009) desarrolla un aspecto específico del concepto de salud, y es que la salud está estrechamente relacionada con las condiciones en las que la vida tiene lugar. Para la Comisión, la trasformación de los resultados en salud de las personas no depende solo de la atención sanitaria sino de “las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen”, que tienen que ver con el contexto social y político de los países y con las condiciones de vida de cada persona; apuntan tanto a las características específicas del contexto social que influyen en la salud, como a las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios, y los diferentes recursos a nivel mundial, nacional y local, lo cual depende a su vez de las políticas adoptadas. También hace una síntesis de posiciones teóricas y presenta un modelo ampliado, que pretende resumir y organizar, en un solo marco integral, las categorías principales de Determinantes Sociales de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 2003; OMS, 2007; Friel, 2011).

Un modelo integral de Determinantes Sociales de la Salud debe lograr: 1) aclarar los mecanismos por los cuales los determinantes sociales generan desigualdades de salud; 2) indicar cómo se relacionan entre sí los determinantes principales; 3) proporcionar un marco para evaluar cuáles son los Determinantes Sociales de la Salud más importantes de abordar; 4) proyectar niveles específicos de intervención y puntos de acceso de políticas para la acción en torno a los Determinantes Sociales de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 2005; Mackenbach, 2013).

La propuesta de la Comisión combina elementos de diversos modelos hasta llegar a la construcción de un modelo de Determinantes Sociales de la Salud que revela la existencia de un contexto sociopolítico que genera desigualdades socioeconómicas que responden a una estratificación referida a los niveles de ingresos, educación, género, raza o pertenencia a un grupo étnico. Estos contextos y mecanismos de estratificación socioeconómica se describen como determinantes estructurales de la salud o como factores sociales determinantes de las desigualdades en torno a la salud (Williamson, 1990).

Las condiciones socioeconómicas se traducen luego en determinantes específicos del estado de salud individual que reflejan la ubicación social del individuo dentro del sistema estratificado. De acuerdo con su respectiva posición social, las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferenciales ante factores que ponen en riesgo la salud. El modelo muestra que la posición socioeconómica de una persona influye en su salud, pero que ese efecto no es directo. Tiene una influencia sobre la salud a través de determinantes más específicos o intermediarios, que son condiciones materiales, como la situación laboral y de vivienda; circunstancias psicosociales, como los factores estresantes; y también los factores conductuales y el acceso a los servicios sociales, incluyendo los servicios de salud (Bambra, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2007).

Las condiciones sociales restringen la capacidad de salud de algunas personas dentro de una sociedad y crean desigualdades en la oportunidad de ejercer una libertad positiva, lo que hace imperativo adoptar medidas en relación con estos determinantes sociales a fin de garantizar la igualdad en las opciones de salud (Friel, 2011).

El modelo incorpora explícitamente el sistema sanitario, considerándolo como un factor social determinante de la salud en sí mismo, cuya función de reducción de las desigualdades en salud no solo opera brindando acceso equitativo a los servicios de salud, sino también poniendo en práctica políticas, planes y programas de salud pública que incluyen a otros sectores de política y que impactan las condiciones de vida de la población, por lo cual el promover y coordinar la política de Determinantes Sociales de la Salud se constituye en una función clave para el sector de la salud.

La salud se ve como sustrato de todos los demás aspectos de la capacidad o prosperidad humana. Por lo tanto, la promoción de una distribución equitativa de las oportunidades reales de salud surge como una tarea fundamental de la política pública. Al mismo tiempo, un enfoque de política amplia que incorpora los determinantes sociales no tiene ninguna repercusión real si no se traduce en intervenciones específicas y concretas que apliquen estas ideas en los territorios (Mackenbach, 2013; Thomsen, 2013).

Desde la perspectiva de la salud como derecho, “derecho al disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social” (OMS, 2010), se parte del reconocimiento de que no es viable el goce de este derecho, si no se establecen condiciones que les permitan a las personas tener mejores oportunidades para poder gozar de bienestar y de buena salud. Se trata de garantizar que todos tengan al menos las mismas oportunidades para gozar de buena salud y, de acuerdo con los diferenciales, que puedan contar con acciones afirmativas orientadas a la equidad y el goce efectivo de derechos (dignidad, no discriminación) (Williamson, 1990). 

La responsabilidad de generar estas oportunidades, si bien recae casi mayoritariamente en el Estado, no lo hace exclusivamente. El Estado tiene la obligación de disponer sus recursos (económicos y humanos) para hacer efectivo el derecho, pero también tiene la obligación de respetar su ejercicio. Por su parte, el sector privado tiene responsabilidades, pues sus acciones pueden afectar la protección de la salud; por ello su responsabilidad se deriva de que prestan un servicio público y participan de la protección del derecho a la salud.

El Plan Decenal de Salud Pública PDSP, 2012-2021, retoma la propuesta de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009) en su informe final.

Según el modelo de la OMS:

Hay distintos factores relacionados con la falta de implementación de las políticas para disminuir las desigualdades en salud: a) falta de voluntad política, pues a menudo los partidos políticos gobernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda política este tema; b) falta de conocimiento, tanto de la evidencia de la existencia de desigualdades como de las políticas para poner en marcha; c) fondos públicos insuficientes, ya que no es posible instaurar políticas sin recursos destinados a ellas, y con frecuencia las declaraciones políticas no van acompañadas de los recursos necesarios para llevarlas a cabo; d) falta de coordinación y de capacidad para llevar a cabo proyectos multisectoriales; y e) consideración, tanto desde una buena parte del sector sanitario como desde otros sectores y la propia población general, de que las políticas para mejorar la salud pública y reducir las desigualdades sociales en salud son competencia exclusiva del sector sanitario. (Borrel C., 2010).

De acuerdo con el análisis del marco conceptual descrito, el Ministerio de Salud y Protección Social adopta y adapta para la formulación del PDSP el modelo de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, vinculando los múltiples enfoques descritos.

Por último, las políticas públicas y sociales relacionadas con el acceso efectivo a los servicios de salud, aunque no son concluyentes para asociar los resultados en salud frente a las intervenciones, por ausencia de estudios que permitan afirmarlo (Bambra, 2010; Hamer, 2003; Macintyr, 2003), muestran aproximaciones entre la mejora del acceso en grupos con mayores vulnerabilidades sociales (pobreza, minorías étnicas, etc) y el incremento en la percepción del estado de salud de las personas (Anderson, 2003).

También se ha documentado que existen grandes inequidades sanitarias entre regiones, entre países y dentro de los países. La reducción de estas inequidades en salud requiere atención a la injusta distribución del poder, el dinero y los recursos y las condiciones de la vida cotidiana (Friel, 2011). En muchos lugares la gente equipara las inequidades en salud con las inequidades en la atención en salud (Marmot, 2008). Según la OMS, “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Mientras que la atención en salud se refiere a aspectos como los servicios de salud (utilización y calidad) y la financiación y asignación de los recursos (Braveman, 2003). Otro aspecto importante, relacionado con lo anterior, es la cobertura de los servicios sanitarios, la cual hace parte integral de la definición de desarrollo, siendo considerado como un indicador de bienestar social (Frenk, 1998; Andrulis, 1998). Por lo tanto, la ausencia de cobertura sanitaria se ha relacionado con estados de salud precarios y una menor utilización de servicios sanitarios preventivos y terapéuticos (Hadley, 2003).

Es por esto que los sistemas de salud hacen parte de los Determinantes Sociales de la Salud, sobre todo porque tienen que ver con la desventaja resultante de la mala salud (Marmot, 2008). Aunque no son los determinantes principales, ni los responsables de las desigualdades en salud, la existencia de servicios sanitarios adecuados es una necesidad fundamental (Borrell, 2006). En cuanto a su organización, existe una relación entre la orientación a la atención primaria, la capacidad resolutiva, la calidad y los mejores niveles de salud de la población (Starfield, 1998). También, la oferta de atención primaria con calidad y acceso efectivo se ha relacionado con mayores niveles de salud y con menor mortalidad (Shi, 1994). En los países latinoamericanos, con sistemas de salud basados en la seguridad social o sistemas mixtos y modelos de financiación privada, se evidencia que aún no alcanzan la universalidad en la cobertura. Ello se traduce en la existencia de desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios (Casas-Zamora, 2002).

Esta situación plantea retos a los gobiernos sobre la necesidad de asumir adecuadamente la función rectora de los sistemas de salud (Organización Mundial de la Salud, 2000), motivando a los países desarrollados, con media y baja mortalidad, así como a los países en vía de desarrollo, a utilizar un pool de estrategias orientadas a la reducción de los riesgos para la salud que se consideran modificables, a través de la implementación de intervenciones eficaces y costo-efectivas, para la mejor utilización de los recursos de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2002). De manera general, cabe diferenciar las intervenciones cuyo objetivo es reducir riesgos poblacionales, y las dirigidas a los riesgos individuales. Entre las primeras figura la intervención del gobierno mediante medidas legislativas, incentivos fiscales o estímulos financieros; soluciones técnicas como la imposición del cinturón de seguridad en los vehículos de motor o el suministro de agua; y las campañas de promoción sanitaria dirigidas al público general, entre otras. Entre las segundas cabe citar las estrategias destinadas a modificar el comportamiento individual en materia de salud, mediante la interacción con los prestadores de servicios de atención; y las estrategias encaminadas a modificar las relaciones entre prestadores de servicios y usuarios (Organización Mundial de la Salud, 2002). En este orden de ideas, el Plan Decenal de Salud Pública incorpora dentro de sus dimensiones (prioritarias y transversales) las recomendaciones aquí descritas. 

Toda vez que la equidad en salud y la atención sanitaria son conceptos normativos, su medición debe ser abordada desde el concepto de inequidades en salud, diferenciando los grupos sociales con mayores y menores vulnerabilidades (Braveman, 2003). Para ello, se recolectan sistemáticamente diferentes fuentes de datos, con el objetivo de documentar el impacto de las estrategias y acciones a través de la estimación en la reducción de gradientes, brechas o gap en salud, por medio del análisis diferencial y comparativo entre áreas, sectores, regiones, poblaciones, etc. El PDSP 2012-2021 desarrolla este abordaje entre sus intervenciones (Borrel, 2010; Braveman, 2003; Low, 2004).

El modelo del PDSP se orienta a: 1) la afectación positiva de los determinantes estructurales de la salud (equidad social); 2) sentar las bases para un cambio en el enfoque de la gestión en salud (capital social y desarrollo humano); y 3) mejorar las condiciones de vida y salud (determinantes intermediarios de la salud). Según Bambra et al., las condiciones donde transcurre la vida, como la vivienda, el trabajo, la escuela, el espacio público y el sistema de transporte; así como el acceso a bienes y servicios esenciales, entre ellos el agua y el saneamiento, la agricultura y los alimentos, el acceso a los servicios de salud y asistencia social, son los puntos de entrada de excelencia para orientar las intervenciones dirigidas a lograr la equidad en salud y el desarrollo humano (Bambra, 2010). Estas intervenciones deben promoverse con el concurso de la acción transectorial (que implica la creación de nuevas miradas, nuevos marcos referenciales, nuevas visiones y, sobre todo, una transformación cognitiva: “conocimiento orientado a la construcción de país”), en junto con el fortalecimiento de la acción sectorial, la participación social, las alianzas público-privadas y el desarrollo de las capacidades humanas (capital social) (Sen, 2002). Por su parte, las acciones de las políticas públicas en lo global y macro se orientan hacia la generación de la estratificación o mitigan sus efectos y buscan la reducción de la exposición de los factores que afectan la salud, sobre todo en los grupos con mayores desventajas sociales (Organización Mundial de la Salud, 2007). Tal es el caso de las políticas ambientales sobre el agua y el saneamiento básico, que además de los efectos directos sobre la contaminación ambiental tienen efectos potenciales para la salud pública (Bambra, 2010). Así mismo, programas “sociales” de ayuda en las viviendas (por ejemplo, subsidio al acceso a viviendas en familias pobres) o programas para la mejora “ambiental” de las viviendas (por ejemplo, cambios en la iluminación o en la infraestructura física, para reducir el riesgo de caídas o lesiones) favorecen la cohesión social, la seguridad, la salud mental y traen consigo mejoras significativas en la salud general (Bambra, 2010; Grigg, 1958; McSherry, 1993).

Las políticas sobre seguridad alimentaria que inciden sobre la calidad, cantidad, precio y disponibilidad de alimentos, también impactan positivamente la salud (Dahlgren, 1996; Organización Mundial de la Salud, 2003), especialmente en los primeros años del ciclo de vida (Martins, 2011). Por ejemplo, el aumento general de la esperanza de vida puede atribuirse en parte a una mejor nutrición. No obstante, el aumento en la prevalencia de obesidad en muchos países también es atribuido a políticas alimentarias. Otras medidas sociales, como los incentivos monetarios (incluyendo las disminuciones de precios) en bocadillos bajos en grasa, cupones para los mercados de los agricultores, recompensas financieras y la provisión gratuita de alimentos, generan efectos positivos sobre la pérdida de peso, el consumo de frutas y verduras, la redención de cupones por alimentos (Bambra, 2010). Las políticas de movilidad, como desestimular el uso del carro o utilizar medios alternativos, como caminar o utilizar bicicleta, la construcción de nuevas carreteras, la prohibición de la conducción de vehículos y motos bajo los efectos del alcohol, la generación de las áreas de estacionamiento temporal para vehículos en horas pico e instalación de cámaras para controlar la velocidad, están relacionadas con la disminución de lesiones de causa externa mortales y no mortales en carretera (Bambra, 2010).

Las políticas públicas centradas en tipos de intervención como los que siguen generan efectos positivos en la salud mental y en la evitabilidad de accidentes y enfermedades asociadas al trabajo u ocupación: 1) empoderamiento de los trabajadores en las prácticas saludables (a través de actos participativos “círculo de la salud”, reuniones de personal para discutir formas de mejorar el ambiente de trabajo, la participación del personal en el trabajo o la reestructuración de tareas); 2) organización de los horarios y turnos laborales (turnos más cortos, alternar los turnos nocturnos o de los fines semana, etc); 3) regulación de la salud y seguridad en el ámbito laboral (medidas de protección y seguridad industrial, actividades preventivas y ocupacionales, etc) (Bambra, 2010). Las políticas orientadas a la reducción del desempleo también han mostrado beneficios en la salud mental de los sujetos (Adams, 2006).